Основной

Тяжёлое гипоксическое поражение ЦНС. Парез лицевого нерва по центральному типу справа. Левосторонний гемипарез, симптоматическая эпилепсия, синдром бульбарных нарушений

Сопутствующий

Частичная атрезия желчевыводящих путей, дуктулярная гипоплазия

Внутриутробная инфекция с преимущественным поражением печени

Дистрофия по типу гипотрофии 2 степени смешанного генеза

Анемия средней степени тяжести смешанного типа

Состояние после гемотрансфузии эритроцитарной массы

 

Ребёнок Кочуров, возраст 1 месяц, находится на лечении в отделении реанимации КДГКБ в течение 33 суток.

Из анамнеза: ребенок от II беременности,  протекавшей на фоне ОРВИ в сроке 27 недель. Роды I, самостоятельные в сроке 39 недель, длительный безводный период (16 ч. 40 мин), выпадение петель пуповины.

           Вес при рождении 2670 г. Оценка по Апгар 1 – 3 – 5 баллов.

            Состояние после рождения тяжёлое, обусловленное перенесённой асфиксий в родах. На ИВЛ с рождения. В возрасте 2 часов переведён в ОРИТ КДГКБ в условиях спецтранспорта на ИВЛ в сопровождении реаниматолога.

Диагноз при переводе:

Период новорождённости.

Острая асфиксия тяжёлой степени. ДН III.

ЗВУР по гипотрофическому типу

Срок гестации 39 недель.

            При поступлении в ОРИТ КДГКБ состояние ребёнка тяжелое, обусловленное перенесённой тяжёлой асфиксий в родах. При осмотре кожные покровы серо – розовые, тургор снижен. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые. На осмотр реагирует, при беспокойстве отмечается тремор подбородка. По шкале ком Глазго 13 баллов. Большой родничок не выбухает. На момент поступления судорог не было. Мышечный тонус диффузно снижен. Рефлексы вызываются, симметричные, быстро угасают. Дыхание самостоятельное, адекватное, при аускультации жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД = 44 - 48 в минуту. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Наполняемость капилляров 2 секунды. ЧСС = 130 – 140 в минуту. АД 60/40. Пульсовая вола до периферии, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Живот при пальпации мягкий, перистальтика выслушивается, край печени выступает из – под рёберной дуги на 1,5 см. Стул самостоятельный. Пупочный катетер функционирует.

Проводимая начальная терапия:

наблюдение в условиях лучистого тепла, контроль температуры тела

дыхательная поддержка: NCPAP

антибактериальная терапия: цефамабол

инфузионная терапия в объёме физиологических потребности с учётом энтерального питания

инотропная поддержка: допамин 5 мкг/кг´мин, добутрекс 10 мкг/кг´мин

с целью нормализации микрофлоры кишечника: линекс

коррекция метаболических нарушений

На фоне терапии состояние с ухудшением: в возрасте 4 часов жизни у ребёнка отмечаются генерализованные судороги с развитием апноэ, купированы в/в введением реланиума. Ребёнок переведён на ИВЛ. 

Коррекция лечения:

ИВЛ, санация ТБД

противосудорожная терапия: фенобарбитал по 5 мг ´ 4 раза в сутки

В дальнейшем в динамике состояние ребёнка очень тяжёлое стабильное. В возрасте 12 часов жизни повторный приступ генерализованных тонико клонических судорог, купированы в/в введением реланиума.

Коррекция лечения:

противосудорожная терапия: в связи с сохраняющимся судорожным синдромом принято решение о назначении конвулекса с 24.05 06⁰⁰.

На фоне проводимой терапии состояние ребёнка очень тяжелое. При осмотре кожные покровы серо – розовые с желтушным оттенком, тургор снижен. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые. На осмотр не реагирует, с 08:00 24.05 отмечаются генерализованные тонико-клонические судороги, не купируемые реланиумом, без эффектом от проводимой противосудорожной терапией, принято решение о назначении тиопентала. На фоне тиопентала судороги купированы, отмечается глубокая медикаментозная седация. Большой родничок не выбухает. Мышечный тонус диффузно снижен. Рефлексы не вызываются. Находится на ИВЛ, самостоятельное дыхание отсутствует. Параметры нормовентиляции. Гемодинамика относительно стабильная на фоне инотропной поддержки. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Наполняемость капилляров 2 секунды. ЧСС = 150 – 160 в минуту. АД 60 - 70/40. Пульсовая вола до периферии, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Живот при пальпации мягкий, перистальтика выслушивается, край печени выступает из – под рёберной дуги на 2,0 см. Стул самостоятельный. Пупочный катетер функционирует.

По данным дополнительного обследования:

ЭКГ (от 24.05.2011): синусовая тахикардия с ЧСС 150 в минуту. ЭОС отклонена резко вправо. Снижен вольтаж от левого желудочка. Синдром удлинённого интервала QT.

ЭЭГ (от 24.05.2011): на момент проведения обследования регистрируются грубые нарушения формирования биоэлектрической активности головного мозга. Очаговых нарушений, безусловных форм эпиактивности и значимой межполушарной асимметрии в записи нет.

НСГ (от 24.05.2011): ГИИ

УЗИ органов брюшной полости (от 24.05.2011): выраженные диффузные изменения печени

Проводимая терапия:

наблюдение в условиях лучистого тепла, контроль температуры тела

ИВЛ, санация брахеобронидального дерева

антибактериальная терапия: цефамабол

инфузионная терапия в объёме физиологических потребности с учётом энтерального питания

инотропная поддержка: допамин 5 мкг/кг´мин, с увеличением дозы до 7 мкг/кг´мин, добутрекс 10 мкг/кг´мин, с увеличением дозы до 20 мкг/кг´мин

противосудорожная терапия: Тиопентал 3 мг/кг´час, фенобарбитал 5 мг ´ 3 раза в сутки

с целью нормализации микрофлоры кишечника: линекс

с целью предупреждения стресс-язв желудка: зантак

 На момент осмотра состояние ребёнка очень тяжелое. При осмотре кожные покровы серо-розовые с желтушным оттенком, тургор сохранён. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые. На осмотр не реагирует. При тактильной стимуляции сохраняются кратковременные тонико-клонические судороги. Большой родничок не выбухает. Мышечный тонус диффузно снижен. Рефлексы не вызываются. Находится на ИВЛ, самостоятельное дыхание нерегулярное. Параметры нормовентиляции. Гемодинамика относительно стабильная на фоне инотропной поддержки. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Наполняемость капилляров 2 секунды. ЧСС = 150 – 160 в минуту. АД 60/40. Пульсовая вола до периферии, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Живот вздут при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается, край печени выступает из – под рёберной дуги на 4 см. Стула не было. Подключичный катетер функционирует. Питание удерживает по 2 мл.

С 01.06.2011 – 12.06.2011, состояние ребёнка тяжелое, отмечается положительная динамика. При осмотре кожные покровы розово-жёлтые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые. 

На осмотр реагирует двигательной активностью, крупный тремор ног, больше правой. При крике Ассиметрия лица с уведением угла рта влево, мышцы правой половины лица обездвижены. Глазные щели D≥S. Зрачки с живой фотореакцией, симметричные. Брюшные рефлексы вызываются, с ног в виде подёргивания с приведением. С рук ослаблены. Сам не сосёт, не глотает. На зонд не реагирует. Мышечный тонус снижен, больше слева.

Экстубирован 10.06, самостоятельное дыхание адекватное. При аускультации лёгких жёсткое, проводится во все отделы. ЧД = 42 - 44. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Наполняемость капилляров 2 секунды. ЧСС = 150 – 160 в минуту. АД 60/40. Пульсовая вола до периферии, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Живот вздут при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается, край печени выступает из – под рёберной дуги на 4 см. Стула не было. Подключичный катетер функционирует. Питание удерживает по 20 мл.

В настоящий момент состояние ребёнка тяжелое, стабильное. При осмотре кожные покровы желтые, тургор сохранён. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые. На осмотр реагирует двигательной активностью, крупный тремор ног, больше правой. При крике ассиметрия лица с уведением угла рта влево, мышцы правой половины лица обездвижены. Глазные щели D≥S. Зрачки с живой фотореакцией, симметричные. Брюшные рефлексы вызываются, с ног в виде подёргивания с приведением. С рук ослаблены. Сам не сосёт, не глотает. На зонд не реагирует. Мышечный тонус снижен, больше слева.

Дыхание самостоятельное дыхание адекватное, кислородной зависимости нет. ЧД = 40. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Наполняемость капилляров 2 секунды. ЧСС = 130 – 140 в минуту. АД 80/40. Пульсовая вола до периферии, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Живот вздут при пальпации мягкий, перистальтика выслушивается, край печени выступает из – под рёберной дуги на 3 см, в динмаике с уменьшением. Кормится по 64 мл через 3 часа, смесь Нутрилак – Пептиди ТСЦ. Стула самостоятельный. Диурез достаточный.